1. 最近（七日內），你有想過要自殺嗎？

□ 沒有   □ 有時候會想，但不敢做     □ 我只有傷害自己（沒想過要死）

□ 經常想要殺死自己*   □ 我恨不得現在就死掉*

2. 你打算要用什麼方式自殺？□沒想過□有想過(續答下3題)

◆方式：□沒想過   □服藥*  □割腕* □服用有毒物質*  □燒碳*  □高處跳下*  □其他

◆時間：□沒想過   □想過，但不確定   □想過，預計在清晨/大白天/夜間自殺*

◆地點：□沒想過   □地點為人多之處*   □地點為難以發現之處*

3. 你真的想要殺死自己、結束生命嗎？

□不認為這次會結束生命□想結束生命，但不確定是否成真*  □確定想死*

4. 請你告訴我發生了什麼事，讓你心情鬱悶，甚至考慮自殺？（可複選）

 □經濟困境  □家庭問題  □精神疾病  □情感問題  □工作問題  □其他

5. 以前有自殺過嗎？□無  □有* （請進一步詢問以下2個問題）

◆多久前的事？□1年前  □半年至1年內  □1個月至半年內  □7天至1個月內  □7天內

◆當時怎麼自殺的？□服藥物  □割腕  □服用有毒物質  □燒碳  □高處跳下□其他