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民眾自殺風險評估表
(請依題目順序於合適答項勾選)
※當下生命危機評估:>
□正準備要自殺(如:已有自殺行為)請報警110請求協助
    →110搶救後立即送至醫院急診室,由精神科醫師評估強制住院。
□尚未執行自殺,但透露欲自殺(請繼續回答下列1-5題)
※若受評估者為家屬(非本人),請於以下問題將主詞換做「他」
1. 最近(七日內),你有想過要自殺嗎?
□沒有 □有時候會想,但不敢做 □我只有傷害自己(沒想過要死)
□經常想要殺死自己* □我恨不得現在就死掉*
2. 你打算要用什麼方式自殺?□沒想過 □有想過 (續答下3題)
◆方式:□沒想過 □服藥* □割腕* □服用有毒物質* □燒碳* □高處跳下* □其他
◆時間:□沒想過 □想過,但不確定 □想過,預計在清晨/大白天/夜間自殺*
◆地點:□沒想過 □地點為人多之處* □地點為難以發現之處*
3. 你真的想要殺死自己、結束生命嗎?
□不認為這次會結束生命 □想結束生命,但不確定是否成真* □確定想死*
4. 請你告訴我發生了什麼事,讓你心情鬱悶,甚至考慮自殺?(可複選)
□經濟困境 □家庭問題 □精神疾病 □情感問題 □工作問題 □其他
5. 以前有自殺過嗎?□無 □ 有* (請進一步詢問以下2個問題)
◆多久前的事?□1年前 □半年至1年內 □1個月至半年內 □7天至1個月內 □7天內
◆當時怎麼自殺的?□服藥物 □割腕 □服用有毒物質 □燒碳 □高處跳下 □其他
若勾選三個以上*(星號)。請留置民眾、聯繫家人,並通報生命線(請填寫網路通報單)-連結
三個*以下,請繼續回答6-10題。

題目 完全沒有 輕微 中等程度 厲害 非常厲害
6. 你感覺緊張不安 0 1 2 3 4
7. 你覺得容易苦惱或動怒 0 1 2 3 4
8. 你感覺憂鬱、心情低落 0 1 2 3 4
9. 你覺得比不上別人 0 1 2 3 4
10.你睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 0 1 2 3 4
加總計分  
※ 6--10題,計分說明 ※ <6 分:正常範圍。鼓勵民眾多給問題一些時間,勇於處理。
6 ~ 9 分:輕度,宜做壓力管理,情緒紓解。建議該民眾與家人、朋友談談、或 1995 或1980。
10 ~ 14分:中度,宜做專業諮詢。建議該民眾撥打0800788995。
15 分以上:重度,由精神科診療。建議該民眾至身心科診所就診。
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